El progressiu envelliment de la població, juntament amb un increment de la incidència i prevalença de la patologia crònica, ha impulsat els darrers anys la generació de nous serveis coordinats i integrats orientats a les necessitats de la persona i de la família que donin resposta, en tots els nivells d’atenció, a situacions de complexitat de manera eficient i sostenible.

 

La Unitat de Continuïtat Assistencial (UCA) del Consorci Sanitari de Terrassa (CST), es va crear a finals del 2012 amb l’objectiu de prestar una atenció coordinada més preventiva i proactiva als pacients crònics complexos (PCC) que són els que tenen una situació clínica de gestió difícil, així com facilitar l’accessibilitat entre els diferents nivells assistencials i indicant el recurs o dispositiu d’atenció més adequat (visita ambulatòria, hospital de dia, ingrés hospitalari, etc,) en funció de les necessitats clíniques del pacient.

 

La UCA està liderada per una infermera gestora de casos (IGC) que fa pràctica avançada, és a dir té els coneixements experts que l’ajuden en la presa de decisions davant de les situacions complexes i que coordina i gestiona el conjunt de les actuacions. També hi treballen professionals de diferents nivells d’atenció - infermeres gestores de casos d’atenció primària i hospital, metges, treballadores socials i administratius.

 

Els equips d’atenció primària del CST van iniciar la identificació de PCC a finals del 2012 seguint els criteris i recomanacions del Programa de prevenció i atenció a la cronicitat del Departament de Salut. Des de la seva posada en funcionament s’han identificat 2.700 PCC, dels quals el 21% (560) han entrat en el Programa de Gestió del Cas que lidera la Infermera Gestora de Casos que, juntament amb els equips de primària, fan el seguiment d’aquests pacients. A cada pacient crònic identificat se li fa una valoració integral i s’elabora el Pla d’Atenció Integral Compartit (PIIC).

 

En cas de descompensacions del pacient, la IGC el valora a domicili i el tracta amb el suport del seu metge de família o amb el metge de la UCA, sempre que la situació clínica del pacient ho permeti. D’aquesta manera, es millora la capacitat resolutiva al primer nivell d’atenció, mantenint al pacient en el seu entorn i evitant desplaçaments innecessaris, fet que reporta una gran satisfacció tant als pacients i famílies com a l’equip implicat. En cas de necessitar un recurs hospitalari, la IGC gestiona de manera consensuada el dispositiu més adient.

 

Durant el 2013 les IGC van atendre 448 episodis de descompensació, majoritàriament en el domicili del pacient, necessitant en gairebé tots els episodis intervencions de pràctica avançada.

 

El CST ha dissenyat un sistema d’alarma que via SMS avisa a tots els membres de la UCA cada vegada que un pacient identificat com a PCC va a urgències. D’aquesta manera es fa una atenció proactiva, se’l valora i deriva cap el recurs assistencial més idoni. (Durant el 2014 s’han doblat el percentatge d’ingressos realitzats directament a les unitats de subaguts). En cas que aquest pacient necessiti un ingrés, la UCA fa seguiment durant la seva estada hospitalària, coordinant també el moment de l’alta i la derivació al domicili.

 

Pel que fa a Hospital de Dia del PCC, més del 50% de l’activitat ha estat gestionada per la UCA, per donar resposta a descompensacions dels PCC. El 73% de la demanda ha estat a través de les Infermeres Gestores de Cas d’atenció primària (174 episodis) i la resta a partir de les valoracions fetes per la UCA dels PCC que acudien a urgències.

 

La UCA és un element clau del canvi de model en l’atenció als pacients crònics complexos i MACA. Aquest canvi de model assistencial no és fàcil ja que implica la intervenció i coordinació de molts professionals amb objectius clínics moltes vegades diferents. No obstant, els bons resultats obtinguts fins el moment ens animen a continuar treballant en aquest camí.

 

 

El Pla de salut 2011-2015 és el marc de referència per a totes les actuacions públiques en matèria de salut, en l’àmbit de la Generalitat de Catalunya. Aquest document estratègic articula la reforma del sistema sanitari català sobre tres eixos d’acció que donen resposta a les noves necessitats socials: l’abordatge de les malalties més comunes, l’atenció integral als pacients crònics i la modernització organitzativa.