{"name":"2023/01/18/14/44/29047932-2e65-457e-a10b-2da1be1800f1.jpg","author":"Departament de Salut","type":"0","location":"0","weight":234066}

El nombre de persones més grans de 80 anys es triplicarà entre els anys 2020 i 2050, segons l’Organització Mundial de la Salut (OMS), i superarà els 426 milions de persones arreu del món. Davant de l’envelliment de la població i l’augment dels pacients crònics complexos, l’Hospital Universitari Vall d’Hebron i la Gerència Territorial Atenció Primària Barcelona Ciutat (APBCN) de l’Institut Català de la Salut (ICS) han posat en marxa un programa multinivell a l’Àrea Integral de Salut (AIS) Barcelona Nord, l’àrea de referència de l’Hospital, per millorar l’atenció sanitària i la qualitat de vida dels pacients amb patologia crònica complexa que presenten multifreqüentació al Servei d’Urgències de l’Hospital –uns pacients que han estat donats d’alta per segona vegada en sis mesos.

El conseller de Salut, Manel Balcells i Díaz, ha confirmat que aquest programa d’atenció “és un exemple clar del model que estem impulsant des del Departament de Salut i que ens agradaria que fos, no només una experiència d’èxit, sinó el model a seguir al conjunt del territori”. I ha explicat que la seva idoneïtat radica en el fet que és una atenció específica a aquest perfil de pacients crònics complexos, preventiva i amb espais orientats a aquesta tipologia de pacients, que la converteix en “un dels instruments bàsics per a la descongestió no només de les urgències hospitalàries, sinó sobretot per la millor atenció i qualitat de vida d’aquests pacients, que poden ser atesos de forma més directa, per evitar-los aquestes descompensacions”.

El nou programa ha començat a aplicar-se a pacients amb malaltia pulmonar obstructiva crònica i insuficiència cardíaca, dues de les patologies amb més prevalença entre la gent gran. L’Hospital Vall d’Hebron és proactiu en detectar aquests pacients crònics complexos de l’AIS Barcelona Nord, que, en empitjorar la seva situació mèdica, recorren al Servei d’Urgències, per tal de derivar-los al nivell d’atenció sanitària que més s’ajusta a les seves necessitats: atenció primària, atenció intermèdia ambulatòria o atenció hospitalària especialitzada. “Aquest programa és un model de com els agents sanitaris que treballen en una mateixa àrea, l’AIS Barcelona Nord en el nostre cas, sumen esforços en benefici del pacient crònic complex: l’aposta de Vall d’Hebron de coordinació amb el territori passa per realitzar projectes que consoliden la continuïtat assistencial a l’atenció primària i amb dispositius d’atenció intermèdia ambulatòria”, exposa el doctor Albert Salazar, gerent de l’Hospital Vall d’Hebron.

“Les dades procedents de la majoria d’estudis suggereixen que una coordinació òptima entre l’atenció primària i l’atenció hospitalària en pacients amb aquestes patologies redueix la taxa de rehospitalitzacions potencialment evitables i redueix el risc d’esdeveniments clínics adversos”, indica el doctor Ricard Riel, gerent de l’Atenció Primària Barcelona Ciutat. “Gràcies al nou programa oferim a cada pacient el pla terapèutic que millor s’ajusta a les seves necessitats per tal de millorar la seva qualitat de vida i atendre els seus problemes crònics de salut amb una visió holística, que també té en compte la seva situació social i familiar”, exposa el doctor Antonio San José, cap de secció de Medicina Interna i Geriatria de l’Hospital Universitari Vall d’Hebron.

D’acord amb el nou programa, el sistema informàtic de l’Hospital Universitari Vall d’Hebron elabora de forma automatitzada una llista diària de pacients crònics complexos donats d’alta per segona vegada en sis mesos al Servei d’Urgències de l’Hospital, hagin requerit o no ingrés hospitalari. Aquesta llista és revisada per la infermera gestora de casos de Vall d’Hebron, Marta Losada, que selecciona aquells casos en què el segon episodi d’alta d’urgències hagi estat per una descompensació d’una insuficiència cardíaca o una agudització d’una malaltia pulmonar obstructiva crònica i els avalua de forma personalitzada. Després de consensuar el cas amb un facultatiu de la Secció de Medicina Interna - Geriatria de Vall d’Hebron, la infermera gestora deriva el pacient al recurs sanitari més adient d’acord amb la seva condició clínica: el seu centre d’atenció primària (CAP), en el cas que necessiti un seguiment per part dels professionals sanitaris de referència; l’Equip de Suport Integral a la Complexitat (ESIC) Casernes - Vall d’Hebron o l’Hospital de Dia Mèdic Sant Rafael, si requereix atenció intermèdia ambulatòria, o els serveis de Pneumologia i Cardiologia de Vall d’Hebron, si necessita atenció hospitalària especialitzada.

“Es tracta d’oferir a cada pacient crònic complex l’atenció més personalitzada possible, mantenir la malaltia controlada i procurar que l’atenció sanitària es desenvolupi en el seu àmbit més proper, ja que cada ingrés hospitalari pot suposar un deteriorament en l’estat de salut en tractar-se de pacients d’edat avançada”, resumeix Marta Losada, infermera gestora de casos de l’Hospital. A través del programa, si el pacient ha estat donat d’alta al Servei Urgències de Vall d’Hebron sense hospitalització, entre les 48 hores i una setmana després de l’alta, rep una trucada telefònica per part de la infermera gestora per conèixer de primera mà la seva situació. En el cas que el pacient hagi requerit un ingrés hospitalari a la unitat d’aguts o a la d’intermedis, serà objecte de seguiment sanitari, sigui de forma presencial o telemàtica.

Un total de 342 pacients atesos amb MPOC i insuficiència cardíaca

Des que es va posar en marxa el març passat, el programa ha atès un total de 342 pacients amb MPOC o insuficiència cardíaca, homes en un 53% (180 pacients) i dones en un 47% (162 pacients). El perfil majoritari és una persona amb una edat situada entorn dels 80 anys, que viu al seu domicili en companyia, que presenta dependència lleu-moderada per desenvolupar les activitats de la vida diària i sense o amb lleu deteriorament cognitiu previ. És una personaconeguda al CAP i que ha protagonitzat diversos episodis d’urgències hospitalàries. En el segon episodi d’alta al Servei d’Urgències de Vall d’Hebron, predominen els pacients que han necessitat un ingrés hospitalari a la unitat d’aguts o atenció intermèdia. Es tracta de pacients fràgils amb MPOC i insuficiència cardíaca que, a més, acostumen a patir altres patologies relacionades i que requereixen nombroses medicacions. “Millorar l’atenció sanitària del pacient crònic complex d’edat avançada és un dels grans reptes sanitaris per als propers anys i són necessaris més coneixements sobre quines són les millors intervencions sanitàries en aquest col·lectiu. És per això que, a partir de l’activitat desenvolupada al programa multinivell d’atenció als pacients amb cronicitat complexa i multifreqüentació, l’Hospital Vall d’Hebron i l’APBCN van posar en marxa el novembre passat un estudi d’avaluació que culminarà l’octubre de 2023 i que permetrà extreure conclusions fonamentades que millorin la pràctica clínica”, informa el doctor Antonio San José.

Seguiment des de l’atenció primària

Dels 342 pacients inclosos al programa des de la seva posada en marxa, 110 pacients (el 44% dels casos) han estat derivats per la infermera gestora de casos de Vall d’Hebron a l’atenció primària. Per fer-ho, contacta amb la infermera gestora de casos i amb la treballadora social sanitària corresponent a l’Equip d’Atenció Primària de referència del pacient. La infermera gestora de casos de l’atenció primària contacta telefònicament amb el pacient les primeres 48-72 hores per abordar la seva situació clínica, fer un repàs del tractament a l’alta i comprovar el compliment del tractament prescrit. Seguidament, informa els professionals sanitaris de referència de l’alta d’urgències i de la situació actual perquè puguin fer el seguiment indicat d’aquests pacients. “És de cabdal importància fer una adequada planificació del seguiment postalta, especialment durant l’anomenada fase vulnerable, que és la que va des de l’alta hospitalària fins als 3-6 mesos posteriors, amb un seguiment estructurat i planificat que asseguri la continuïtat assistencial amb l’objectiu de disminuir la mortalitat i les rehospitalitzacions i millorar la qualitat de vida dels pacients”, afirma Helena Laorden, infermera gestora de casos de l’ESIC.

Els pacients amb criteris d’atenció intermèdia ambulatòria en el context d’aquest programa, són derivats a l’ESIC Casernes-Vall d’Hebron o a l’Hospital de Dia Mèdic de Sant Rafael. A l’ESIC reben una atenció multinivell per part de professionals de l’atenció primària i de l’atenció hospitalària, integral, multidimensional i personalitzada; ja que sovint requereixen tractaments específics com l’administració endovenosa de diferents fàrmacs, la titulació de fàrmacs, la desprescripció de medicaments i diversos procediments com analítiques o electrocardiogrames.

D’aquesta manera s’evita l’hospitalització quan el pacient no necessita la intervenció d’alta intensitat d’un hospital, es facilita un ingrés programat i s’assegura la continuïtat assistencial, millorant la qualitat de vida de la persona.