- Suposa una atenció més personalitzada i coordinada per les 300.000 persones especialment vulnerables que viuen a Catalunya i que el Departament ja ha identificat
- Dona continuïtat al model d’atenció coordinada que ha augmentat els plans individualitzats, reduït hospitalitzacions i reingressos, i incrementat els dies a casa de les persones vulnerables
- És una de les estratègies més avançades de l’Estat espanyol i d’Europa en l’atenció integrada a persones fràgils
El Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya ha publicat el Pla d’Actuacions 2025 per a la integració de l’atenció a les persones fràgils, amb cronicitat complexa (PCC) o avançada (MACA). Aquest nou full de ruta, especialment orientat a l’acció, té com a objectiu oferir una atenció més personalitzada, proactiva i integrada a aquelles persones que, per la seva condició de salut, necessiten un seguiment més intensiu i coordinat.
Més dies a casa i menys reingressos
Com passa a la major part dels països del primer món, les persones amb cronicitat complexa i avançada, que equivalen només a un 5% de la població, consumeixen pràcticament la meitat de tot el pressupost del Departament de Salut. No obstant això, s’estima que un 30% d’aquests recursos no aporten valor o no beneficien realment a aquestes persones; en bona part, això és degut a la manca d’individualització de l’atenció i a una resposta sovint descoordinada entre els diferents dispositius.
Amb l’objectiu de millorar aquesta realitat, l’any 2024 es va iniciar el desplegament d’una sèrie d’actuacions, que van permetre la identificació de 300.000 d’aquestes persones més vulnerables, amb l’objectiu d’oferir-los una atenció més personalitzada i coordinada. Aquest enfocament va assolir un increment del 20% en plans individualitzats (PIIC) en aquesta població, contribuint també a una reducció del 4% en les hospitalitzacions i d’un 6% en els reingressos a 30 dies, així com un increment dels dies viscuts al seu domicili, passant de 354,8 a 357,4 dies passats a casa (+ 2,6 dies) per als pacients amb cronicitat complexa (PCC) i de 342,8 a 346,9 dies passats a casa (+ 4,1 dies) pels MACA.
L’actual Pla 2025 pretén seguir millorant l’eficiència i la qualitat de l’atenció, posant la persona al centre del sistema mitjançant una atenció personalitzada i una planificació estratègica que garanteixi una coordinació efectiva entre els recursos territorials. A més, busca oferir una resposta més preventiva, de qualitat i resolutiva per a les persones fràgils.
Cinc eixos d’actuació clau del Pla 2025
Aquest pla, que és fruit d’un gran consens, té per objectiu seguir millorant els resultats d’atenció en aquestes persones. Per aquest 2025, el Pla presentat fa especial èmfasi en cinc eixos estratègics:
1. Prevenció i apoderament: es promou el coneixement i la capacitat d’autogestió de les persones i dels seus cuidadors mitjançant el reforç de programes específics (Programa pacient Expert, Cuidador expert i de suport entre iguals), així com la prevenció de fragilitat (mitjançant una prova pilot en 20 equips d’atenció primària que es durà a terme en els propers mesos).
2. Individualització de l’atenció: es reforça la identificació de persones amb cronicitat complexa I avançada, la valoració multidimensional i la planificació de decisions anticipades.
3. Resposta territorial integrada: es desplegarà la Ruta Assistencial de Complexitat 2.0 a tots els territoris de Catalunya, incloent la resposta 7x24 adaptades a les necessitats de cada persona. Aquesta ruta assistencial de complexitat 2.0 implica un acord de col·laboració entre els diferents dispositius d’atenció d’un mateix territori, amb l’objectiu de coordinar esforços i planificar de manera conjunta l’atenció a les persones amb cronicitat complexa i avançada, per tal de garantir que cada persona rebi els suports que necessita, en el moment i lloc adequats, evitant duplicitats i millorant la seva qualitat de vida. Actualment ja s’ha iniciat aquest desplegament en el 93% dels territoris de Catalunya.
4. Formació i sistemes d’informació: es posen a disposició dels professionals cursos especialitzats i eines digitals per facilitar l’atenció centrada en la persona.
5. Avaluació i millora contínua: s’estableixen indicadors clau i es promouen espais de treball col·laboratiu per compartir aprenentatges entre territoris.
Beneficis directes per a la ciutadania
Més atenció personalitzada i al domicili de les persones: Aquest Pla d’actuacions promou l’atenció de les persones més fràgils, amb cronicitat complexa i amb malalties avançades a l’entorn domiciliari o comunitari (inclou també l’àmbit residencial), evitant desplaçaments i hospitalitzacions innecessàries.
Plans de cures adaptats a cada persona: El Pla d’actuacions afavoreix que els ciutadans comptin amb un pla individualitzat (PIIC), que reculli els seus objectius, preferències i necessitats. L’objectiu per aquest 2025 la majoria de les persones identificades disposin d’aquest pla individualitzat.
Suport per a cuidadors familiars: El Pla promou dinàmiques d’apoderament dels ciutadans i grups d’ajuda entre iguals, perquè qui cuida també se senti acompanyat i format.
Prevenció abans que aparegui la discapacitat: Es desplegaran programes específics en 20 CAP per detectar i revertir precoçment la fragilitat en persones grans.
Millores per als professionals de salut
Noves eines digitals i suport tecnològic: Es posen en marxa algoritmes intel·ligents per ajudar a identificar aquestes persones , així com un visor de cronicitat integrat amb informació clínica i social.
Formació accessible i útil: Aquest pla inclou un itinerari formatiu per acompanyar als professionals.
Més coordinació i menys burocràcia: En el marc d’aquest Pla, es desplegaran les Rutes territorials de Complexitat, que estableix circuits clars entre els diferents dispositius (atenció primària, intermèdia, hospitalària d’aguts, serveis d’emergències mèdiques, serveis de salut mental, residències, serveis socials,…) orientats a millorar les transicions i evitant duplicitats.
Atenció especial a la salut mental i la infància
El Pla 2025 incorpora per primera vegada un enfocament específic per a poblacions amb complexitat en l’àmbit de la salut mental i en edat infantojuvenil. Es preveu identificar millor aquests perfils i desenvolupar PIICs adaptats a les seves necessitats.
Amb aquest pla, el Departament de Salut reafirma el seu compromís amb un model d’atenció sanitària que posa les persones al centre, adaptant els serveis a la seva realitat, preferències i entorn, amb l’objectiu de garantir que les persones siguin ateses en el moment adequat, en l’entorn més adequat i per part dels professionals que millor pugin donar resposta a les seves necessitats.
Recursos audiovisuals en brut
Entrevista a Jordi Amblàs, director d'Atenció Integrada i Cronicitat del Departament de Salut
