El Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya, l’Agència de Salut Pública de Barcelona i l’Hospital del Mar (IMAS) informen dels resultats de les actuacions portades a terme davant l’aparició d’uns casos d’hepatitis C detectats per l’Hospital del Mar.
Conclusions
1. El brot d’hepatitis C de l’Hospital del Mar s’ha limitat als quatre casos identificats inicialment.
2. Es demostra per l’estudi filogenètic dels virus dels pacients involucrats que aquests 4 malalts es van contagiar a partir de dos portadors crònics del VHC a qui es va realitzar una Tomografia Computeritzada (TC) amb contrast previ.
3. En tots els 57 pacients tributaris de ser estudiats en el període analitzat (15 de maig a 15 d’agost) no s’ha observat cap altre cas de transmissió del VHC en la realització de la TC amb contrast.
4. Les TC dels pacients estudiats van ser realitzades pels cinc tècnics que efectuen aquest procediment en el servei de radiologia de l’hospital, entre els que també es trobava el tècnic que treballava en els dos torns on es va observar la transmissió.
5. Aquests resultats permeten concloure que es va produir una transmissió del VHC de forma accidental durant els dos dies esmentats (11 i 25 de juny) per una probable violació de les precaucions estàndards.
Altres actuacions del Departament de Salut
Un cop analitzada la informació, el Departament de Salut ha obert un expedient sancionador a l’Hospital del Mar, per tal de, dins el procediment establert, determinar les possibles responsabilitats. L’esmentat expedient es troba actualment en fase d’instrucció i per tant no hi ha encara conclusions.
D’altra banda els fets es van posar en coneixement de l’Agencia Espanyola de Medicaments i Productes Sanitaris, que va emetre una nota informativa de seguretat de productes sanitaris recordant la necessitat del seguiment de les indicacions del fabricant.
Aquesta nota, acompanyada d’una altra del Departament de Salut on es feien diverses recomanacions sobre pràctiques higièniques del personal per evitar el risc d’infeccions nosocomials, va ser difosa a principis de desembre a tots els centres sanitaris de Catalunya.
Antecedents
Entre el 25 de juliol i el 12 d’agost del 2004 es va detectar en tres pacients, prèviament atesos al propi hospital, una hepatitis aguda pel virus de l’hepatitis C. Els casos van ser declarats individualment a l’Agència de Salut Pública de Barcelona, que va realitzar el seguiment i l’estudi, amb la col•laboració de l’Hospital.
L’anàlisi dels tres casos va permetre identificar el possible origen parenteral (per contaminació intravenosa) de la infecció en dos dels pacients afectats. Per aquest motiu es va revisar el procés assistencial, els circuits i material emprats per tal de minimitzar el risc de contagi, i es va procedir a fer el seguiment i estudi d’unes altres quinze persones que podrien haver estat exposades. D’aquests es va detectar un malalt amb el mateix virus que els altres casos amb hepatitis.
El dia 20 d’octubre el Departament de Salut, l’Agència de Salut Pública de Barcelona i la direcció de l’Hospital del Mar van acordar ampliar la investigació epidemiològica per tal de garantir que no existissin altres casos. Es van analitzar una per una totes les persones a què s’havia practicat una tomografia computaritzada amb contrast després d’un portador conegut de l’hepatitis C en el període entre el 15 de maig i el 15 d’agost del 2004 (57 malalts). El resultat de la serologia va ser negatiu en el 57 pacients avaluats.
